Cele doua principii ale medicinei sunt intelegerea, prevenirea, vindecarea bolii precum si intelegerea, prevenirea si alinarea durerii, aceasta din urma reprezentand cauza cea mai frecventa (aproximativ 90% din consultatii) pentru care pacientul solicita ajutor medical.

Desi se contureaza doar un simptom (varful icebergului), in foarte multe situatii terapia se adreseaza doar acestuia pentru ca fie este elementul dominant al patologiei pacientului, fie este singurul element rezolvabil al sindromului din care face parte.Fiind un simptom subiectiv, complex si multidimensional, este dificil de definit. Durerea a fost considerata de-a lungul anilor ca “o pedeapsa divina”, “o experienta opusa placerii” (Aristotel) sau “mizeria absoluta” care nu face deosebire intre indivizi, dar difera totusi modalitatile de tratament (Milton).

IASP (International Asociation for the Study of Pain) a definit durerea ca fiind “o senzatie dezagreabila si o experienta emotionala ca raspuns la o agresiune tisulara reala sau potentiala”.

Durerea constituie un semnal de alarma care protejeaza organismul: ea declanseaza reactii al caror scop este de a diminua cauza si in consecinta de a limina consecintele; aceasta este nociceptia. Absenta durerii in cazurile patologice de insensibilitate congenitala la durere nu prezinta nici un avantaj pentru pacient, fiind necesar permanent un mediu protejat pentru a evita arsurile, ranile sau fracturile. In durerea cronica (luni, ani) efectul protector fiziologic este inlocuit de o stare patologica, afectand atat pacientul cat si anturajul sau mediul socioprofesional (ex: lombalgia, durerea din neoplazii).

Pentru intreaga societate efortul de suprimare si alinare a suferintei dureroase constituie una din principalele prioritati. Se poate observa astfel faptul ca un control eficient al durerii este important in reducerea morbiditatii si mortalitatii pacientilor critici.

Aparitia durerii este rezultatul interactiunilor inhibitoare si activatoare. Semnalele de la nivel medular sunt integrate si transmise la nivel talamo-cortical.

Modularea farmacologica a senzatiei dureroase se realizeaza la diferite niveluri nevraxiale. Reactiile afectiv emotionale constituie si ele un element de supramodulare si contribuie in mare masura atat la intelegerea fenomenului de durere, cat si la controlul terapeutic al acestuia. O serie de factori din sfera psihologica si care depind de starea afectiv-emotionala a pacientului au un rol important in cuantificarea durerii. Pe plan medical, influenta psihologica a observatorului este esentiala; studiile efectuate in dublu orb, puterea de sugestie a medicului, a actului medical sau a medicamentului in sine au demonstrat pe o populatie data ca efectul placebo nu este niciodata mai mic de 30-35%. Astfel am putea spune ca analgezicele majore nu sunt niciodata eficace la toti pacientii.

Managementul modern al durerii trateaza simultan:

- nociceptia locala,- inflamatia tisulara de la nivelul leziunii,- modularea spinala a semnalului nociceptiv si- procesarea supraspinala.

Obiectivele terapeutice vizeaza:

•  
• preventia sensibilizarii nociceptorilor periferici
• intreruperea transmiterii neuronale a semnalelor nociceptive
• diminuarea semnalului nociceptiv la nivelul cailor de conducere spino-talamo-corticale.

Dupa cum se vede mai jos, in functie de cele trei obiective, terapiile utilizate sunt:

- AINS (AntiInflatorii NeSteroidiene), inhibitori de COX-2, steroizi, opioide, antihistaminice- Anestezice locale, anticonvulsivante- Opioide, blocanti de calciu, antidepresive triciclice, Ketamina si antagonistii NMDA, agonistii α β adrenergici, Paracetamol, AINS, inhibitori de COX–2.

Modalitatea de combinare intre ele vizeaza mai multe cai fiziopatologice realizand o terapie “balansata” sau “multimodala”.

Pentru managementul durerii nu exista standarde europene specifice si de aceea in optiunile la care recurgem trebuie sa tinem cont de avantajele si dezavantajele fiecarei metode corelata cu nevoile individuale. Mentiuni:

•  
• Analgezicele non opioide orale si parenterale au eficienta limitata dar pot fi foarte utile in combinatie cu alte tehnici.
• Analgezice orale opioide, non opioide cat si cele pentru administrarea rectala au indicatii limitate ca urmare a unui timp de instalare lent si a aversiunii pacientilor pentru aceasta cale de administrare.
• Opioidele administrate intravenous asigura un control rapid al durerii, dar variatiile plasmatice necesita monitorizare atenta si administrari repetate.
• Opioidele administrate intramuscular si subcutanat asigura o instalare mai lenta decat cele intravenoase, necesita injectari repetate si exista dificultati de dozaj.
• Analgezia epidurala este mai eficace si poate scadea morbiditatea perioperatorie, in special la pacientii cu factor de risc.
• Blocurile de nervi periferici sunt utile pentru analgezia in arii specifice, dar au limitare asemanatoare cu tehnicile epidurale.
• PCA (patient control analgesia) este considerat standardul de aur pentru mentinerea analgeziei odata ce controlul DPO a fost asigurat prin bolusuri de opioide. PCA evita fluctuatiile plasmatice mari si are un risc scazut de complicatii respiratorii.

Analgezia realizata prin tehnici de anestezie locoregionala reprezinta o metoda extrem de importanta si extrem de eficienta in arsenalul terapeutic. Cateva domenii nu pot fi acceptate fara analgesia epidurala:

NastereaNeoplaziile terminaleArteriteleAnalgesia perioperatorie si Afectiunile inflamatorii sau degenerative ale coloanei.Acesta este motivul pentru care in foarte multe tari exista centre sau institute specializate in problemele durerii organizate pe baze multidisciplinare, in care durerea este analizata sub multiplele ei aspecte.

Nu trebuie sa uitam ca in materie de anestezie spinala exista cateva prioritati mondiale cu care ne mandrim:

Rahianestezia cervicala cu stovaina – Thoma Ionescu – 1905Analgezia peridurala la nastere – A. Aburel – 1931Anestezia combinata rahi cu peri – Curelaru – 1972Anestezia spinala hiperbara cu dixidextracaina – Curelaru – 1970Rahianestezia cu petidina – Mircea – 1980

Prin prisma celor expuse terapia durerii este considerata de OMS al 6 – lea drept fundamental al omului. In sine ea reprezinta o cale de imbunatatire a calitatii vietii si din punct de vedere economic un mod de descrestere a fondurilor alocate sistemului sanitar si nu o cheltuiala suplimentara.

Sef DepartamentDr. Dumitru BejanMedic Primar Anestezie si Terapie Intensiva